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FICHE À RENVOYER
À VOTRE SECTION ACADÉMIQUE

M O U V E M E N T I N T R A - A C A D É M I Q U E 2 0 2 4 IMPORTANT
Académie dʼexercice à la rentrée 2024

Discipline : Option postulée :
..............................................................................................................................................................
NOM(S) figurant sur Date de naissance
Sexe
le bulletin de salaire
H ou F
(en CAPITALES)
Prénoms : .............................................................................................................................................................................. Nom de naissance : ......................................................................................................
Adresse personnelle : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal Commune : ...........................................................................................................................................................................................................................................
N° de téléphone personnel Courriel : ...........................................................................................................................................................
N° de téléphone portable N° de carte syndicale (pour les syndiqués ) : .................................................................
(Nous faire parvenir le double de votre RQTH)
Vous avez déposé un dossier « handicap »

Oui Non

Faites-vous des demandes de mutation sur postes spécifiques académiques ?
Précisez (n° vœu et caractéristique du poste) : ................................................................................................................................................................................................................................................

Situation administrative actuelle : – Titulaire n – Stagiaire n : si ex-titulaire

n

n

si ex-non-titulaire (contractuel, AED...)
(remplissez et cochez les cadres avec précision)
exerçant : en formation continue dans lʼenseignement supérieur

(entourez Autre :
Catégorie Agrégé(e) Certifié(e) P. EPS PLP CPE Psy-ÉN EDA Psy-ÉN EDO
la vôtre)
2
Cochez le n° (1 à 6) correspondant à votre situation :
Vous êtes stagiaire 2023-2024 ex-fonctionnaire

E.N.(enseignement, éducation, orientation)
affecté à titre définitif
1 Vous êtes titulaire {

affecté à titre provisoire Ancienne affectation : ..............................................................................................................

en établissement en zone de remplacement Date dʼaffectation dans lʼancien poste : ................................................................
3 Vous êtes stagiaire 2023-2024 ex-fonctionnaire hors
E.N.(enseignement, éducation, orientation)
Date de nomination sur ce poste : ...........................................................................
Ancienne affectation : ..................................................................... Dépt : ......................
Établissement (ou ZR) dʼaffectation actuelle (nom + commune) :
4 Vous avez obtenu votre réintégration lors du mouvement
..........................................................................................................................................................................................
interacadémique. Dépt du poste avant départ : ........................................
5 Vous demandez votre réintégration lors de la phase
T Établissement dʼexercice : .........................................................................................
Z intra-académique. Vous êtes :
R
Établissement rattachement : .................................................................................
en disponibilité (compléter le 1.) Date de début : ............................
Date du détachement : ..........................................................................
Vous avez été ou êtes victime dʼune mesure de carte scolaire
{
ATER
Dépt du poste avant départ : ...........................................................
Année : .................................. Ancien poste : ..........................................................................
6 Vous êtes en congé parental (compléter le 1.)
Date dʼaffectation dans ce poste : .................................................................................. Date de début : ..........................
Demande liée à la
Simultanée entre conjoints : Nom et discipline de la personne concernée :
Rapprochement de conjoint
situation familiale : .........................................................................................................................................................................................................
Autorité parentale conjointe

Parent isolé (si bonification
Simultanée de non-conjoints : Nom et discipline de la personne concernée :
académique)
.........................................................................................................................................................................................................
Vous êtes : marié n pacsé n concubin avec enfant(s) n
n
n
n
Profession et/ou discipline du conjoint : .............................................................................................. Date du mariage / PACS : ..........................................................................................................
Département de travail du conjoint : ...................................... Depuis le : ................................ Lieu de résidence personnelle : ...........................................................................................
RC : au 01/09/2024 Nombre dʼannée(s) de séparation : ............................................. Nombre dʼenfant(s) de moins de 18 ans : ...............................................................
Disponibilité pour suivre conjoint ou congé parental : OUI n NON n
n
n
IMPORTANT : AUTORISATION CNIL ET MANDATEMENT
En signant, j’accepte de fournir au syndicat de la FSU dont je relève, et pour le seul usage syndical, les données nécessaires à mon information et à l’examen de ma carrière. Je demande à ce
syndicat de me communiquer les informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès et l’autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers traités
informatiquement dans le cadre de la loi informatique et liberté du 06/01/1978 modifiée et au règlement européen n° 2016/679/UE dit RGPD du 27/04/2016 applicable le 25/05/2018. Voir notre
charte RGPD sur www.snes.edu/RGPD.html pour le SNES-FSU, www.snepfsu.net/central/edito/CharteRGPD.php pour le SNEP-FSU et https://snuep.fr/charte-rgpd/ pour le SNUEP-FSU.
Je mandate le représentant désigné par ce Syndicat national de la FSU pour suivre ma situation individuelle dans les opérations de gestion (mutation, affectation, carrière...) qui me concernent.
Cette autorisation et ce mandat sont révocables par moi-même en m’adressant au SNES-FSU, 46 avenue d’Ivry, 75647 Paris Cedex 13 / au SNEP-FSU, 76 rue des Rondeaux, 75020 Paris / au
SNUEP-FSU, 38 rue Eugène Oudinet, 75013 Paris / au SNUIPP-FSU, 12 rue Cabanis, 75014 Paris, ou à ma section académique.
Date : ........................................................................................................ Signature :