Page 13 - intra 2024 non synd

BULLETIN D'ADHESION 2023 – 2024 (ou de renouvellement d'adhésion)
A remettre au trésorier du Snes de votre établissement (ou à votre section académique pour les isolés)
Il est indispensable de dater et signer votre bulletin d’adhésion et le mandat SEPA (Prélèvements)
Données personnelles

Identifiant SNES (si vous étiez déjà adhérent) ………………….. Civilité :  F  H Date de naissance ……./……./……….
Nom (utilisez le nom connu du rectorat présent sur le bulletin de salaire) ………………………………………………………………………………………… ... …..…………..
Nom patronymique (de naissance) ………………………… …………………………..………….. Prénom ……..……………………………………….………..…………..……
N° et voie (rue, bd …), escalier ………………………….............................................................. …………………………..................................................…..
Boite postale – Lieu-dit (ville pour les pays étranger) …………………………...........................................................................................................................
Code postal ................................….. Ville (ou pays étranger) ………..………………………………………….……................... ....................................... ......…..
Téléphone fixe ………… …………….. Téléphone portable …………… ………….. Courriel : …………..……………………………..…………@……………..………….

Situation professionnelle

Catégorie (Certifié, Agrégé, CPE, Psy-EN, Chaire sup, MA, Contractuel, Vacataire, AED,…) …………………………………………………………………………………………..………..
 Classe normale  Hors classe  Classe exceptionnelle Echelon …………….. Date ……./……./……….
Discipline de recrutement …………………..…………..………….…………….. Discipline d’exercice (si différente) ……………………………….…….…………………..
Titulaire :  Poste fixe  ZR Contractuel :  CDD  CDI  Stagiaire  Retraité
Congé ou détachement (précisez sa nature) …………000000000000000…………………………………….. Si temps partiel (quotité) ………….……0……..
Enseignant de langue régionale  Conseiller en formation continue  Formateur GRETA  Conseiller pédagogique tuteur
Enseignant en  STS  classe prépa Enseignant au  CNED  CANOPE  Autre, préciser …………………………..…………………………..….………..

Etablissements

Affectation ministérielle (ZR pour les TZR, Rectorat pour les stagiaires, Etablissement pour les titulaires poste fixe……) …Code :…………………..……..…………….
Nom et ville …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………..………..…………………..
Rattachement administratif (uniquement pour les TZR) …Code :…………………..………….……….
Nom et ville …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………..………..…………………..
Etablissement d’exercice …Code :…………………..………….……….
Nom et ville ………………………………..………………………………………………………………….………………..…..…………………….. …Quotité horaire :…………..…..……..
Autres établissements d’exercice
…Code :………………….. Nom et ville …………………………………………………………………..…………………………..……………... …Quotité horaire :……….…… .……..
…Code :………………….. Nom et ville …………………………………………………………………..…………………………..……………... …Quotité horaire :……….…… .……..

Consentement : En signant, j’accepte de fournir au SNES-FSU, et pour le seul usage syndical, les données nécessaires à mon information et à l’examen de ma carrière. Je demande
au SNES-FSU de me communiquer les informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès et l’autorise à faire figurer ces informations dans des
fichiers traités informatiquement dans le cadre de la loi informatique et liberté du 06/01/1978 modifiée et au règlement européen n° 2016/679/UE dit RGPD du 27/04/2016
applicable le 25/05/2018. Voir notre charte RGPD sur www.snes.edu/RGPD.html. Cette autorisation est révocable par moi-même en m'adressant au SNES 46 avenue d’Ivry 75647
Paris cedex 13 ou à ma section académique.
Cotisation : Montant total …………………..…€. (Voir barème ou mode de calcul)
Mode de paiement : J Joindre e o b l i g a t o i r e m e n t u n R I B
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obligatoirement
Précisez le nombre de prélèvements et leur montant : ………. prélèvements de …………………..…€. chacun.
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e et compléter le mandat SEPA en

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Le nombre et le montant des prélèvements pourront être ajustés pour que le dernier ait lieu au plus tard en aout 2024. c cas de prélèvements (Paiement
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 Adhésion tacitement reconductible d’une année sur l’autre, paiement par prélèvements
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automatiques reconductibles. Je serai informé-e de leur montant et de leurs échéances en début d'année scolaire

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et pourrai à tout moment suspendre mon adhésion ou en modifier le mode de paiement, apporter les corrections nécessaires r reconductible mais autorisation
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à ma situation et modifier en conséquence le montant des prélèvements. de plusieurs prélèvements) )
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Si vous ne souhaitez pas cette solution deux possibilités s’offrent à vous :
 Paiement par prélèvements automatiques non reconductibles.
(Validés pour l'année scolaire en cours, fin des prélèvements au plus tard en août) D a t e : S i g n a t u r e :
Signature :
Date :
 Paiement par chèque joint au nom du SNES.