Page 13 - Microsoft Word - tableau synthèse stagiaires
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BULLETIN D'ADHESION STAGIAIRE 2022 – 2023
A remettre au trésorier du Snes de votre établissement (ou à votre section académique pour les isolés)
Il est indispensable de dater et signer votre bulletin d’adhésion et le mandat SEPA (Prélèvements)
Données personnelles
Identifiant SNES (si vous étiez déjà adhérent) ………………….. Civilité : F H Date de naissance ……./……./……….
Nom (utilisez le nom connu du rectorat présent sur le bulletin de salaire) ………………………………………………………………………………………… ... …..…………..
Nom patronymique (de naissance) ………………………… …………………………..………….. Prénom ……..……………………………………….………..…………..……
N° et voie (rue, bd …), escalier ………………………….............................................................. …………………………..................................................…..
Boite postale – Lieu-dit (ville pour les pays étranger) …………………………...........................................................................................................................
Code postal ................................….. Ville (ou pays étranger) ………..………………………………………….……................... ....................................... ......…..
Téléphone fixe ………… …………….. Téléphone portable …………… ………….. Courriel : …………..……………………………..…………@……………..………….
Situation professionnelle
Catégorie Agrégé.e Certifie.e CPE Psy-EN
Discipline …………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….……………..
Si ex-titulaire : Concours Liste d’aptitude
Etablissements
Affectation ministérielle Nom et ville …Rectorat académie de …Code :…. …………………….
Etablissement d’exercice …Code :…………………..………….……….
Nom et ville ………………………………..………………………………………………………………….………………..…..…………………….. …Quotité horaire :…………..…..……..
Autres établissements d’exercice
…Code :………………….. Nom et ville …………………………………………………………………..…………………………..……………... …Quotité horaire :……….…… .……..
…Code :………………….. Nom et ville …………………………………………………………………..…………………………..……………... …Quotité horaire :……….…… .……..
Catégorie Montant de la Montant d’un des 10 Coût réel après
cotisation prélèvements crédit d'impôt
Certifiés / Cpe / Psy-EN 99 € 9,9 € 34 €
Agrégés 119 € 11,9 € 41 €
Consentement : En signant, j’accepte de fournir au SNES-FSU, et pour le seul usage syndical, les données nécessaires à mon information et à l’examen de ma carrière. Je demande
au SNES-FSU de me communiquer les informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès et l’autorise à faire figurer ces informations dans des
fichiers traités informatiquement dans le cadre de la loi informatique et liberté du 06/01/1978 modifiée et au règlement européen n° 2016/679/UE dit RGPD du 27/04/2016 applicable
le 25/05/2018. Voir notre charte RGPD sur www.snes.edu/RGPD.html. Cette autorisation est révocable par moi-même en m'adressant au SNES 46 avenue d’Ivry 75647 Paris cedex 13
ou à ma section académique.
Cotisation : Montant total …………………..…€. (Voir barème ou mode de calcul)
Mode de paiement :
Précisez le nombre de prélèvements et leur montant : ………. prélèvements de …………………..…€. chacun. Joindre obligatoirement un RIB
Le nombre et le montant des prélèvements pourront être ajustés pour que le dernier ait lieu au plus tard en aout 2023. et compléter le mandat SEPA en
Adhésion tacitement reconductible d’une année sur l’autre, paiement par prélèvements cas de prélèvements (Paiement
automatiques reconductibles. Je serai informé-e de leur montant et de leurs échéances en début d'année scolaire récurrent : ne veut pas dire
et pourrai à tout moment suspendre mon adhésion ou en modifier le mode de paiement, apporter les corrections nécessaires reconductible mais autorisation
à ma situation et modifier en conséquence le montant des prélèvements.
Si vous ne souhaitez pas cette solution deux possibilités s’offrent à vous : de plusieurs prélèvements)
Paiement par prélèvements automatiques non reconductibles.
(Validés pour l'année scolaire en cours, fin des prélèvements au plus tard en août)
Paiement par chèque joint au nom du SNES. Date : Signature :
