NOM Prénom
Grade et fonction
Etablissement

à
Monsieur l'Inspecteur d'Académie,
Directeur des Services Départementaux de l'Education Nationale de (département)
ou Madame l'Inspectrice d'Académie,
Directrice des Services Départementaux de l'Education Nationale de (département)

S/c
M. (Nom et fonction du chef d'établissement, cette demande devant partir par la voie hiérarchique)

Conformément aux dispositions prévues à l’article L 215-1 du code général de la Fonction Publique, définissant l'attribution des congés pour formation syndicale, j'ai l'honneur de solliciter un congé du  .................... au .......................... pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à ............................................., il est organisé par le Secrétariat académique du SNES (FSU) sous l'égide de l'I .R.H.S.E.S.(Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les  sessions ouvrent droit à congés pour la formation syndicale (arrêtédu 29.12.1999 publié au J.O. du 06.01.2000).

A...................................................., le....................................................

Signature